<例> 手荒れ（手湿疹・主婦湿疹）の問診表 一部抜粋
A.利き手はどちらですか？
(1)右 (2)左
B.どちらが悪いですか？
(1)右 (2)左 (3)同じくらい
生活全般についておうかがいします。
1．職業は何ですか？
(1)水をほとんど使わない仕事 (2)水は時々使う仕事
(3)水を良く使う仕事 (4)水仕事
よろしければご職業をお書きください（ ）
2．1日何回手を洗いますか？
(1)0～3回 (2)4～6回 (3)7～9回 (4)10回以上
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13．几帳面なほうですか？
(1)いいえ (2)はい
14．手のひらに汗をかきやすいですか？
(1)いいえ (2)少し多いほう (3)かなり多いほう (4)ひどく多いほう