<例> 手荒れ(手湿疹・主婦湿疹)の問診表 一部抜粋
A.利き手はどちらですか?
(1)右 (2)左
B.どちらが悪いですか?
(1)右 (2)左 (3)同じくらい
生活全般についておうかがいします。
1.職業は何ですか?
(1)水をほとんど使わない仕事 (2)水は時々使う仕事
(3)水を良く使う仕事 (4)水仕事
よろしければご職業をお書きください( )
2.1日何回手を洗いますか?
(1)0~3回 (2)4~6回 (3)7~9回 (4)10回以上
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13.几帳面なほうですか?
(1)いいえ (2)はい
14.手のひらに汗をかきやすいですか?
(1)いいえ (2)少し多いほう (3)かなり多いほう (4)ひどく多いほう